申請書ダウンロード
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 個人番号提供書（個人分） | 申請書 | - | 平成２９年１月以降資格取得届と異動届提出時に添付してください。 |
| 個人番号提供書（被保険者連名分） | 申請書 | - | 平成２９年１月以降資格取得届提出時に添付してください。 |
| 被保険者資格取得届Ver.7 | 申請書 | - | 被保険者を雇用したとき（エクセルでの入力） |
| 被保険者資格喪失届Ver.6 | 申請書 | - | 被保険者が退職したとき（エクセルでの入力） |
| 継続再雇用に関する証明書Ver.2 | 申請書 | - | 継続再雇用するときの証明書 |
| 被扶養者異動届Ver.4 | 申請書 | - | 被扶養者に異動があったとき（エクセルでの入力） |
| 被扶養者現況届Ver.2 | 申請書 | - | 18歳以上の被扶養者を加入する際必要 |
| 被扶養者としての認定をうけるための必要書類一覧表 | 申請書 | - | 添付書類一覧（その他必要書類が必要な場合あり） |
| 被保険者報酬月額変更届Ver.5 | 申請書 | - | 著しい報酬の変動があった時（エクセルでの入力） |
| 健康保険被保険者賞与支払届Ver.4 | 申請書 | - | 賞与を支給したとき（エクセルでの入力） |
| 被保険者氏名変更届（リンクあり）Ver.3 | 申請書 | - | 氏名が変わったとき（エクセルでの入力） |
| 健康保険厚生年金保険住所変更届（リンクあり）Ver.2 | 申請書 | - | 住所に変更があったとき（年金事務所併用分）（エクセルでの入力） |
| 健康保険被保険者住所変更届Ver.2 | 申請書 | - | 住所に変更があったとき（健康保険組合のみ） |
| 健康保険高齢受給者証再交付申請書Ver.2 | 申請書 | - | 高齢受給者証を失くしたとき等 |
| 健康保険被保険者証回収不能届Ver.2 | 申請書 | - | 資格を喪失した人が保険証を紛失したとき |
| 健康保険高齢受給者証返納不能届Ver.2 | 申請書 | - | 資格を喪失した人が高齢受給者証を紛失したとき |
| 健康保険厚生年金保険産前産後休業取得者申出書・変更（終了届）Ver.3 | 申請書 | - | 産前産後休業を取得・変更・終了するとき（エクセルで入力） |
| 健康保険厚生年金保険産前産後休業終了時報酬月額変更届Ver.3 | 申請書 | - | 産前産後休業後に報酬の変更があった場合（エクセルでの入力） |
| 健康保険厚生年金保険育児休業等取得者申出書(新規・延長）終了届Ver.3 | 申請書 | - | 育児休業を取得・延長・終了する場合（エクセルで入力） |
| 健康保険厚生年金保険育児休業等終了時報酬月額変更届Ver.3 | 申請書 | - | 育児休業終了後に報酬の変更があった場合（エクセルでの入力） |
| 健康保険事業所名称・所在地・代表者変更届Ver.2 | 申請書 | - | 健康保険組合用 |
| 年金事業所関係変更届Ver.2 | 申請書 | - | 厚生年金用（代表者変更） |
| 年金名称所在地変更Ver.2 | 申請書 | - | 厚生年金用 |
| 介護保険適用除外届Ver.2 | 申請書 | - | 海外に出向、日本に帰任する場合 |
| 被保険者区分変更届 | 申請書 | - | 一般から短時間労働者（3/4未満）になった時、またはその逆の時提出していただきます。 |
| 国民年金第3号Ver.2 | 申請書 | - | 年金のみ 国民年金第3号被保険者の届 |
| 健康保険資格確認書交付要否確認書 | 申請書 | - | 資格確認書の要否を記載 |
| 健康保険資格確認書交付要否確認書（被扶養者分） | 申請書 | - | 資格確認書の要否を記載（家族分） |
| 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | 申請書 | - | 資格確認書を失くしたとき等 |
| 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | 申請書 | - | 資格情報のお知らせを失くしたとき等 |
| 健康保険資格確認書回収不能届 | 申請書 | - | 資格喪失した人が資格確認書を紛失したとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 負傷原因届 | 申請書 | - | 第三者行為(交通事故など)以外で負傷したとき |
| 負傷届(第三者行為その他) | 申請書 | - | 第三者行為(交通事故など)で負傷したとき(負傷届はA３に拡大してお使いください） |
| 健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書 | - | 医療費などが高額になったとき |
| 健康保険（被保険者・被扶養者）療養費支給申請書 | 申請書 | - | 立て替え払いをしたとき、装具を購入したとき |
| 高額医療費資金貸付申込書 | 申請書 | - | 高額医療費資金貸付制度を利用するとき |
| 出産費資金貸付申込書 | 申請書 | - | 出産費貸付制度を利用するとき |
| 健康保険傷病手当金請求書 | 申請書 | - | 病気やけがで仕事を休んだとき（Ａ３に拡大してお使いください） |
| 健康保険出産手当金請求書 | 申請書 | - | 出産のため仕事を休んだとき（Ａ３に拡大してお使いください） |
| 健康保険出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書 | 申請書 | - | 出産したとき（直接支払制度を利用する） |
| 健康保険被保険者・家族出産育児一時金請求書 | 申請書 | - | 出産したとき（直接支払制度を利用しない） |
| 健康保険埋葬料（費）・家族埋葬料請求書 | 申請書 | - | 死亡したとき |
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書・区分変更届 | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき |
| 高額療養費銀行口座振込依頼書 | 申請書 | - | 医療費が高額になるとき |
| 海外療養費支給申請書 | 申請書 | - | 海外でケガ・病気で病院にかかったとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 申請書 | - | はり・きゅうの施術をうけたとき 【令和6年9月30日までの施術用】 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 申請書 | - | はり・きゅうの施術を受けたとき 【令和6年10月1日からの施術用】 |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | - | あんま・マッサージの施術をうけたとき 【令和6年9月30日までの施術用】 |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | - | あんま・マッサージの施術を受けたとき 【令和6年10月1日からの施術用】 |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 生活習慣病予防健康診査申込書 | 申請書 | - | 健康診断を受けるとき（１名分） |
| 生活習慣病予防健康診査申込書 | 申請書 | - | 健康診断を受けるとき（連名分） |
| 半日ドック健康診査申込書 | 申請書 | - | 人間ドックを受けるとき |
| 生活習慣病予防健診実施補助金請求書 | 申請書 | - | 健康診断料金全額をいったん窓口で支払ったとき |
| 半日ドック実施補助金請求書 | 申請書 | - | 人間ドック料金全額をいったん窓口で支払ったとき |
| 令和６年度インフルエンザ予防接種 補助金請求書 | 申請書 | - | インフルエンザ予防接種を受けたとき（事業所とりまとめ口座記入用） |
| 令和６年度インフルエンザ予防接種 補助金請求書（連名簿） | 申請書 | - | インフルエンザ予防接種を受けたとき（接種者氏名記入用） |
| 令和６年度インフルエンザ予防接種 補助金請求書（任意継続） | 申請書 | - | インフルエンザ予防接種を受けたとき（任意継続被保険者用） |
| JOYFIT法人会員プロモーションコード発行申請書 | 申請書 | - | スポーツクラブJOYFITを利用するとき |