医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。

高額療養費の自動払い化

従前の高額療養費については、被保険者からの請求をもってお支払いをしていましたが、平成１９年８月からは被保険者が請求書を提出しない場合でも、健康保険組合から高額療養費に該当している方に自動的にお支払いします。
高額療養費に該当する方には、銀行口座へ振り込むことになりますので、銀行口座が確認できない方に対して高額療養費銀行口座振込依頼書を送付します。
一度、高額療養費銀行口座振込依頼書を提出していただくと、それ以降は申請の必要はありません。ただし、振込口座を変更する場合は再度の提出が必要となります。

• ※低所得者（非課税者）については、該当年度の非課税証明書が必要となります。
  （例）平成29年8月診療から平成30年7月診療までは、平成29年度非課税証明書の添付が必要です。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• ・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• ・マイナ保険証を利用しない場合
• ・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
• ・低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

• ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
• ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• ・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• ・マイナ保険証を利用しない場合
• ・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
• ・低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

• （例）患者が70歳未満、被保険者の標準報酬月額が280千円以上530千円未満で、医療費（保険適用分）が1,000,000円の場合

一部負担金:1,000,000円×3割＝300,000円・・・保険医療機関で支払います。
健保負担分:1,000,000円×7割＝700,000円・・・保険医療機関が健康保険組合に請求します。
自己負担限度額:80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円
高額療養費支給額:300,000円－87,430円＝212,570円（入院等された月の約3ヵ月後の支払いとなります。）
限度額適用認定証を使用し医療機関で治療をされた場合、窓口で自己負担限度額の87,430円を支払います。
なお、高額療養費212,570円は医療機関から組合に請求されます。